Pero, con seguridad, la promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser, que en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas.² . 
Como consecuencia la presunción que justifica la asertividad agresiva  con la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace mas bien que daño. Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos ( y mejor aun revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no esta justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria . Hay demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxigeno suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa  muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista continua.
 A esta triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la Women's Health Initiative, como se comunica en el número del 17 de julio de la revista JAMA,³ se detuvo cuando quedo claro que el riego de enfermedades cardiovasculares de las mujeres participantes aumento, en lugar de descender, en el grupo de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de media, el ensayo se detuvo por el daño que producía.
En términos humanos, las 8506 mujeres tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más, 40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres postmenopausicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han sido perjudicadas.

Como en otros desastres hay héroes y villanos en esta historia.

¿Y los villanos? ¿ Quien es el culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas intervenciones "preventivas" que causan incapacidad y muertes prematuras?  Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los fabricantes de medicamentos y artilugios "preventivos" , ellos persiguen el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece cualquier daño que le suceda  (según el New York Times⁴ la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000  cartas tipo "Dear Doctor" acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a los pacientes "demandantes" que insisten en recibir intervenciones preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo sencillamente para mejorar sus vidas en " un vacío de evidencia" 

Yo deposito la culpa en los "expertos" médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria ), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento publico, o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan  por maniobras "preventivas" que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas maniobras "preventivas", también ahogan la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada. Cuando en 1997  una revisión sistemática de 23 ensayos de terapia hormonal en postmenopausicas concluyo que este tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular,⁵ la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio publico de un prominente editorialista que decía: "Para empezar, Yo continuare diciendoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria". ⁶

Los Expertos rehuyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos.⁷

Bibliografía

1. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.
2. Sackett DL, Holland WW. Controversy in the detection of disease. Lancet 1975;2:357-9.
3. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
4. Petersen M. Company sends letter to retain hormone sales. New York Times 2002 Jul 11. Sect A:21.
5. Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997; 315:149-53.
6. Naylor CD. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ 1997;315:617-9.
6. McPherson K. For and against: public health does not need to be led by doctors. BMJ 2001;322:1593-4.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

El Dr. Sackett pertenece al Trout Research & Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ont.

Correspondencia: Dr. David L. Sackett, Trout Research & Education Centre at Irish Lake, RR1, Markdale ON N0C 1H0; fax 519 986-9951; sackett@bmts.com